Je naam

Adres

Postcode / Plaats

Geboortedatum

BSN

Je e-mail

Telefoon

Opmerking

Om je geschiktheid te controleren onderstaande vragen beantwoorden met JA of NEE

Lijdt of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?

Lijdt of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?

Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?

Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

Ben u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, anti psychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?

Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen?

Ja, hierbij verklaar ik bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en akkoord te gaan met de lesvoorwaarden.